Het falen van de arts

De vrije artsenkeuze staat onder toenemende druk van de verzekeraars. Met bepaalde ziekenhuizen of afdelingen daarvan worden contracten gesloten, met andere niet. Patiënten die bijvoorbeeld een ingewikkelde hartoperatie moeten ondergaan worden aldus gedwongen zich bij behandelaar X te vervoegen, terwijl ze zich misschien liever aan Y hadden overgegeven. De verzekeraars kunnen die macht uitoefenen, omdat ze de geldkraan beheren. Het draait hierbij steeds om de vraag hoe je zo veel mogelijk rendement behaalt met zo min mogelijk input. Het gevolg hiervan is specialisatie. Voor een gebroken been kun je overal terecht, maar een patiënt met darmkanker zal al snel verwezen worden naar een ziekenhuis met een goede reputatie op het gebied van darmkanker. Met een beetje pech ligt dat 150 kilometer verderop.

Je kunt je afvragen of deze trend kwaad kan. Tenslotte hebben patiënten zelf geen flauw idee welk ziekenhuis ergens hoog of laag in scoort, laat staan dat ze een geïnformeerde keus kunnen maken tussen artsen – ze zijn gewoon gebaat bij behandelaars die de hoogste kans op genezing bieden. Hoe dat ligt kan precies uitgerekend worden met succesratio’s per ziekenhuisafdeling, eventueel ook nog per arts. Patiënten laten zich liever opereren door artsen voor wie de ingreep een routinehandeling is dan door artsen die maar weinig met dit bijltje hebben gehakt.

Ook de meest ervaren expert is een beginneling geweest.

Geen speld tussen te krijgen. Toch zit er ergens een hobbel in dit ogenschijnlijk glad gestreken scenario: hoe moet een arts stijgen in de hiërarchie van zijn professie? Kan er wel een top bestaan zonder brede basis? Ook de meest ervaren expert is een beginneling geweest en elke beginneling maakt fouten. Hoe kun je ergens goed in worden, als het je eigenlijk niet toegestaan is om fouten te maken, omdat die zulke vreselijke gevolgen kunnen hebben?

De Britse hersenchirurg Henry Marsh (64 jaar, werkzaam in een Londens ziekenhuis) schreef een memoir over zijn ruim dertigjarige praktijk: Allereerst niet schaden, dat onlangs in het Nederlands is verschenen. Marsh hoort bij de top van zijn vakgebied, maar zijn boek gaat vooral over fouten. Domme fouten, onvermijdelijke fouten, toevalsfouten, beginnersfouten en fouten van overmoed. Geen kokette litanie van een stoethaspelende neurochirurg – er staan ook genoeg succesverhalen met een goede afloop in -, maar een openhartige onderkenning van het eigen falen op essentiële en minder essentiële momenten. Marsh schrijft invoelend over de arts-patiënt-relatie, grappig en vilein over de strijd met de bureaucratie (managers) en treffend over machteloosheid en lijden in het algemeen.

Voor een superspecialisme als hersenchirurgie duurt het jaren voordat artsen in opleiding zelfstandig aan de slag mogen. Ze mogen eerst alleen meekijken, daarna eenvoudige dingetjes doen, en uiteindelijk ook de moeilijker operaties, maar altijd onder supervisie, dat wil zeggen zonder verantwoordelijkheid. In een paar van die situaties ging het dan ook mis. Terwijl Marsh met iets anders bezig was, liet hij een simpele ingreep over aan een arts-in-opleiding (een operatie die deze al tientallen keren met goed gevolg had verricht), maar de jonge arts maakte een fout, waardoor de patiënt een verlamming opliep. Omdat de verantwoordelijkheid altijd bij de supervisor ligt, was de schuld voor Marsh. Hij had er naast moeten staan om mee te kijken. Klopt, maar wanneer komt het punt dat een beginneling geen beginneling meer is? Onmogelijk om te berekenen.

Interessant is ook wat zich aan de bovenkant van de hiërarchie afspeelt. Tophersenchirurgen hebben meer mensen gesloopt dan chirurgen met minder expertise. Je zou kunnen zeggen dat die mislukkingen nodig waren om zo hoog te stijgen. Natuurlijk vindt iedereen het vreselijk als een patiënt door een ingreep sterft of er slechter aan toe is dan daarvoor. Maar sommige chirurgen hebben meer cowboymentaliteit dan andere en slijpen hun messen in het zicht van een onverslaanbaar geachte tumor. Hoe onwaarschijnlijker het succes, hoe meer de reputatie stijgt. Maar als de reputatie eenmaal gevestigd is, deinzen ook topchirurgen vaak terug voor hopeloze operaties. Die laten ze genereus over aan jonge, ambitieuze mensen die zich maar al te graag willen bewijzen. Niet geschoten, altijd mis. Met wie is een patiënt nu het beste af? Kansberekeningen geven geen antwoord. De verdienste van Marsh is dat hij laat zien dat geneeskunde meer een zaak van kunst, toeval en goede bedside manners is dan van harde wetenschap.